Regreso a Alma-Ata

Hace 30 años, la Declaración de Alma-Ata definió la atención primaria de salud como un conjunto de valores rectores para el desarrollo sanitario, un conjunto de principios para la organización de servicios de salud y una variedad de criterios para abordar las necesidades sanitarias prioritarias y los determinantes fundamentales de la salud.

Esta ambición, que lanzó el movimiento de salud para todos, resultaba atrevida. Suponía que una política clara y novedosa podría incrementar el nivel de salud de las poblaciones desfavorecidas y, de ese modo, conducir al desarrollo general. La Declaración amplió el modelo médico para incluir factores sociales y económicos, y reconoció que las actividades de numerosos sectores, incluidas las organizaciones de la sociedad civil, determinaban las perspectivas de mejorar la salud. Los objetivos generales eran la equidad en el acceso a la atención, y la eficacia en la prestación de los servicios.

Con especial referencia a la adhesión local, la atención primaria de salud aceptaba la resistencia e inventiva del espíritu humano y daba cabida a soluciones creadas por las comunidades y que contaban con la adhesión y el apoyo de ellas. Ante todo, la atención primaria de salud ofrecía una forma de organizar toda la atención de salud, desde los hogares hasta los hospitales, en la que la prevención era tan importante como la curación y en la que se invertían recursos de modo racional en los distintos niveles de atención.

Este enfoque se malinterpretó casi de inmediato. Era un ataque radical contra el cuerpo médico. Una utopía. Se confundió con centrarse exclusivamente en el primer nivel de atención. A algunos defensores de la propuesta de desarrollo les parecía barata: escasa atención para los pobres, una solución de segunda clase para los países en desarrollo.

Tampoco hubiera podido prever el más clarividente pensador, en 1978, los acontecimientos mundiales que se avecinaban: una crisis del petróleo, una recesión mundial y la introducción, por parte de los bancos de desarrollo, de programas de ajuste estructural que retiraban los presupuestos nacionales de los servicios sociales, incluida la salud. A medida que disminuían los recursos para la salud, los enfoques selectivos en los que se empleaban paquetes de intervenciones ganaron aceptación con respecto al objetivo previsto de reconfigurar fundamentalmente la atención de salud. La aparición del VIH/SIDA, la reaparición asociada de la tuberculosis y un aumento de los casos de paludismo desplazaron la atención de la salud pública internacional fuera de los programas de base amplia y hacia la gestión urgente de las situaciones de emergencia de alta mortalidad.

En 1994, un examen de la OMS de los cambios ocurridos en el ámbito sanitario a nivel mundial desde Alma-Ata concluyó con las sombrías perspectivas de que no se cumpliría el objetivo de salud para todos para el año 2000.

¿Qué se puede extraer de la experiencia de un movimiento que no consiguió alcanzar su objetivo? Aparentemente, bastante. Actualmente, la atención primaria de salud ya no se malinterpreta tan profundamente. De hecho, diversas tendencias y acontecimientos han aclarado su importancia de una manera que no se podría haber imaginado hace 30 años. La atención primaria de salud parece cada vez más una manera inteligente de enderezar el desarrollo sanitario.

La Declaración del Milenio y sus Objetivos de Desarrollo infundieron nueva vida a los valores de equidad y justicia social, esta vez con vistas a lograr que los beneficios de la globalización se distribuyan de forma más uniforme entre los países. La epidemia del SIDA reflejó la importancia de la equidad y el acceso universal de forma sustancial. Con la aparición de la terapia antirretrovírica, la capacidad de acceder a medicamentos y servicios se convirtió en el equivalente a la capacidad de sobrevivir para muchos millones de personas.

El atoramiento de los progresos hacia los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados con la salud obligó a examinar detenidamente los resultados de décadas de falta de inversión en infraestructuras, servicios y personal de salud fundamentales. Hemos sido testigos de que las vigorosas intervenciones y el dinero para adquirirlas no permitirán obtener mejores resultados sanitarios en ausencia de sistemas eficaces para su ejecución.

El aumento de las enfermedades crónicas ha destapado nuevos problemas: la carga de la atención a largo plazo sobre los sistemas y presupuestos de salud, los costos que colocan a los hogares por debajo del umbral de la pobreza y la necesidad de prevención en una situación en la que la mayoría de los factores de riesgo escapa al control directo del sector de la salud.4 En otras palabras: justicia, eficacia y acción multisectorial.

En agosto de 2008, la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud publicó su informe final.5 Sus argumentos son un llamamiento enérgico para que se preste gran atención a la salud en todas las políticas gubernamentales y en todos los sectores. Las lagunas existentes en los resultados sanitarios no son cosa del destino: son indicadores de fallas en las políticas. Como era previsible, el informe defiende la atención primaria de salud como un modelo para un sistema de salud que actúa sobre las causas sociales, económicas y políticas subyacentes de la mala salud.

En octubre de 2008, la OMS publicará su Informe sobre la salud en el mundo relativo a la atención primaria de salud. Previsto para conmemorar el aniversario de Alma-Ata, el informe ofrece orientación práctica y técnica para las reformas que pueden equipar los sistemas de salud de manera que afronten los problemas de salud de complejidad sin precedentes. Aunque el informe no pretende lanzar otro movimiento social, sí se pide a los dirigentes políticos que presten gran atención a las expectativas sociales, cada vez mayores, respecto de la atención de salud: una atención que sea justa, así como eficaz, y en la que se integren muchos de los valores establecidos con tanta brillantez hace 30 años.

Dra. Margaret Chan

Directora General de la OMS

Declaración de Alma-Ata URSS 1978

Declaration of Alma-Ata

International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata, USSR, 6-12 September
1978

The International Conference on Primary Health Care, meeting in Alma-Ata this twelfth day of September in the year Nineteen hundred and seventy-eight, expressing the need for urgent action by all governments, all health and development workers, and the world community to protect and promote the health of all the people of the world, hereby makes the following

Declaration:

I
The Conference strongly reaffirms that health, which is a state of complete physical, mental and social wellbeing, and not merely the absence of disease or infirmity, is a fundamental human right and that the attainment of the highest possible level of health is a most important world-wide social goal whose realization requires the action of many other social and economic sectors in addition to the health sector.

II
The existing gross inequality in the health status of the people particularly between developed and developing countries as well as within countries is politically, socially and economically unacceptable and is, therefore, of common concern to all countries.

III
Economic and social development, based on a New International Economic Order, is of basic importance to the fullest attainment of health for all and to the reduction of the gap between the health status of the developing and developed countries. The promotion and protection of the health of the people is essential to sustained economic and social development and contributes to a better quality of life and to world peace.

IV
The people have the right and duty to participate individually and collectively in the planning and implementation of their health care.

V
Governments have a responsibility for the health of their people which can be fulfilled only by the provision of adequate health and social measures. A main social target of governments, international organizations and the whole world community in the coming decades should be the attainment by all peoples of the world by the year 2000 of a level of health that will permit them to lead a socially and economically productive life. Primary health care is the key to attaining this target as part of development in the spirit of social justice.

VI
Primary health care is essential health care based on practical, scientifically sound and socially acceptable methods and technology made universally accessible to individuals and families in the community through their full participation and at a cost that the community and country can afford to maintain at every stage of their development in the spirit of selfreliance and self-determination. It forms an integral part both of the country's health system, of which it is the central function and main focus, and of the overall social and economic development of the community. It is the first level of contact of individuals, the family and community with the national health system bringing health care as close as possible to where people live and work, and constitutes the first element of a continuing health care process.

VII
Primary health care:

1. reflects and evolves from the economic conditions and sociocultural and political characteristics of the country and its communities and is based on the application of the relevant results of social, biomedical and health services research and public health experience;
2. addresses the main health problems in the community, providing promotive, preventive, curative and rehabilitative services accordingly;
3. includes at least: education concerning prevailing health problems and the methods of preventing and controlling them; promotion of food supply and proper nutrition; an adequate supply of safe water and basic sanitation; maternal and child health care, including family planning; immunization against the major infectious diseases; prevention and control of locally endemic diseases; appropriate treatment of common diseases and injuries; and provision of essential drugs;
4. involves, in addition to the health sector, all related sectors and aspects of national and community development, in particular agriculture, animal husbandry, food, industry, education, housing, public works, communications and other sectors; and demands the coordinated efforts of all those sectors;

5. requires and promotes maximum community and individual self-reliance and participation in the planning, organization, operation and control of primary health care, making fullest use of local, national and other available resources; and to this end develops through appropriate education the ability of communities to participate;
6. should be sustained by integrated, functional and mutually supportive referral systems,leading to the progressive improvement of comprehensive health care for all, and giving priority to those most in need;
7. relies, at local and referral levels, on health workers, including physicians, nurses, midwives, auxiliaries and community workers as applicable, as well as traditional practitioners as needed, suitably trained socially and technically to work as a health team and to respond to the expressed health needs of the community.

VIII
All governments should formulate national policies, strategies and plans of action to launch and sustain primary health care as part of a comprehensive national health system and in coordination with other sectors. To this end, it will be necessary to exercise political will, to mobilize the country's resources and to use available external resources rationally.

IX
All countries should cooperate in a spirit of partnership and service to ensure primary health care for all people since the attainment of health by people in any one country directly concerns and benefits every other country. In this context the joint WHO/UNICEF report on primary health care constitutes a solid basis for the further development and operation of primary health care throughout the world.

X
An acceptable level of health for all the people of the world by the year 2000 can be attained through a fuller and better use of the world's resources, a considerable part of which is now spent on armaments and military conflicts. A genuine policy of independence, peace, détente and disarmament could and should release additional resources that could well be devoted to peaceful aims and in particular to the acceleration of social and economic development of which primary health care, as an essential part, should be allotted its proper share.

The International Conference on Primary Health Care calls for urgent and effective national and international action to develop and implement primary health care throughout the world and particularly in developing countries in a spirit of technical cooperation and in keeping with a New International Economic Order. It urges governments, WHO and UNICEF, and other international organizations, as well as multilateral and bilateral agencies, nongovernmental organizations, funding agencies, all health workers and the whole world community to support national and international commitment to primary health care and to channel increased technical and financial support to it, particularly in developing countries.

The Conference calls on all the aforementioned to collaborate in introducing, developing and maintaining primary health care in accordance with the spirit and content of this Declaration.

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